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脳ドックのお申し込み

脳ドックをご希望の方は
専用フォームよりお申し込みください。
フォームで受付次第、追ってご連絡を差し上げます。

脳ドックのご予約は平日のみ（8:30〜17:00）となります。また、診療の都合上、お申込日から2週間以降の日程でお願いいたします。場合によってはご希望に添えないこともございますので予めご了承ください。

※は必須項目です。
年
月
日
歳

携帯電話のメールアドレスをご利用の場合は、
@asaka.or.jp からのメールを受信可能にしてください。
所要時間：5分
血管の硬さやつまり具合を測定し、動脈硬化の進行度を知ることができます。 所要時間：10分
※検査のための身長と体重測定があります。
脳ドック受診前日に検査機器を貸し出し、受診当日に返却となります。
※脳ドックのご予約は平日のみ（8:30〜17:00）となります。
※診療の都合上、お申込日から2週間以降の日程でお願いいたします。
※場合によってはご希望に添えないこともございます。

個人情報は、受診の目的に限定し、必要な範囲内で適切に取り扱います。
社会医療法人 あさかホスピタル
〒963-0198　福島県郡山市安積町笹川字経坦45
TEL 024-945-1701（代表）　フリーダイヤル 0120-46-1701　FAX 024-945-1672

※お問い合わせをいただいた方には、自動返信の確認メールをお送りしています。しばらく経ってもお手元に確認メールが届かない場合は、ご記入いただいたメールアドレスが間違っているか、メールが正常に送信されなかった可能性があります。その際はお手数でも、再度お問い合わせいただくか、お電話にてご連絡くださいますよう、お願いいたします。
※自動返信の確認メールは、ホームページのお問い合わせフォームメールをご利用いただいた場合に限りますので、ご注意ください。